Российская система медицинского страхования – осиное гнездо. Ее надо реформировать, но непонятно, как к ней подступиться
Полтора года назад глава фонда медицинского страхования Челябинской области Валерий Некрасов решил провести у себя в регионе реформу здравоохранения. Устав от постоянного воровства, он придумал, как перекроить всю систему распределения средств на лечение. На прошлой неделе проект стартовал в пилотном режиме, но сам Некрасов его результатов уже не увидит. 22 ноября чиновника застрелили, когда он пошел выносить мусор. Основная версия следствия: Некрасова убили за его профессиональную деятельность.
Летом за решетку отправилось все высшее руководство Фонда обязательного медицинского страхования, и вот новое громкое дело. Судя по всему, Некрасов собирался вынести из избы слишком много сора. Деньги, которые выделяются на медицину, в России системно разворовываются с самого низа до самого верха. Кроме этой проблемы есть еще одна: российскому здравоохранению не хватает денег.
В прошлый четверг во время «прямой линии» это подтвердил и Владимир Путин. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) эти проблемы слились воедино, но теперь, как обещает премьер, расходы на здравоохранение будут увеличены, а Фонд ОМС ждет масштабная реформа. Если хотя бы одно из этих обещаний останется невыполненным, у властей ничего не получится, уверены эксперты. Коррупция и нехватка средств стали настолько органичными частями медицинской системы, что уже непонятно, что было сначала — взятки или недофинансирование.
У Некрасова была репутация честного и жесткого руководителя. В октябре на его работу обратил внимание Владимир Путин. Он привел в пример торги, проводимые челябинским территориальным фондом. По их итогам цена одного лекарства снизилась в 170 раз. Это произошло после того, как в торгах стала принимать участие компания «Биокад» — производитель противоопухолевого препарата филграстим. «Биокад» обыграла старого поставщика — ГУП «Аптечный склад», предложив поставлять лекарство по 46 рублей за флакон.
«Мы пошли на принцип и выиграли с ценой ниже производственной себестоимости. Для нас было очень важно выйти на этот рынок», — рассказывает гендиректор «Биокада» Михаил Кубылинский. Он удивляется: сколько же переплачивал местный ФОМС только за этот препарат, пока не были созданы конкурентные условия? В своем последнем интервью Некрасов тоже вспоминал про этот случай. И сетовал на то, что поставщики часто договариваются между собой и не снижают цену.
Некрасов не только предлагал снижать закупочные цены. Он также решил изменить систему распределения денег между медучреждениями области. Это, по его мнению, позволило бы покончить с фальсификацией учетных данных и сделало бы финансирование более прозрачным.
Сейчас больницы по всей стране получают деньги так: около 60% их расходов финансируется из бюджета региона или города, а остальные 40% они должны «заработать» сами. Пропорции могут меняться. Свой «заработок» больницы получают от страховой компании в виде гонорара за каждого больного, причем деньги выписываются за конкретные действия. «Это ужасная система», — жалуется главврач одной из московских больниц. Он просит не называть его имени — приказ Минздрава запрещает главврачам общаться с прессой без разрешения вышестоящей инстанции.
За каждый прием больного у участкового врача страховая компания платит больнице 50 рублей, за вызов на дом — 60 рублей. А больница уже платит врачу. «Сколько людей нужно принять врачу, чтобы заработать около 30 000 рублей? Минимум 24 пациента в день. И это за четыре часа, потому что три часа в день врач ходит по вызовам и за это время посещает пять-шесть человек», — рассказывает врач. Он не скрывает: «приписки» широко распространены. Врачи составляют фиктивные истории болезни, назначают лечение и получают гонорар от страховой компании.
Именно с этим и собирался бороться Некрасов. Он предложил отменить гонорарную систему, а раз в год выделять больнице определенную сумму из территориального фонда. Там, где проходит эксперимент, сумму высчитывают по сложной формуле, в которой стараются учесть все: сколько человек приписано в больнице, статистику прошлых лет, прогнозы на будущее. При такой схеме врачам просто невыгодно будет заниматься махинациями, считают в челябинском фонде. Медики будут заинтересованы как можно быстрее вылечить больного, чтобы он к ним больше не приходил. Главврач одной из московских больниц считает эту систему разумной. Но только в том случае, если не будет сокращено финансирование.
Но есть у этой методики и немало противников. «Полный бред с точки зрения страхования, — считает гендиректор «РЕСО-Мед» Анатолий Сандимиров. — Эта система не имеет существенных отличий от бюджетного финансирования, не является страховой и совершенно не может заинтересовать лечебные учреждения удовлетворять пациентов качеством оказываемых услуг». Зампред думского комитета по охране здоровья Сергей Колесников видит еще одну проблему: «А что будет, если к ним придет больше народу, чем они рассчитывали? Не будут оказывать помощь? Это уголовное преступление».
Пока что новая система оплаты лечения будет действовать только в 15 больницах Челябинской области. Но в будущем на такое финансирование планируется перевести все больницы. Качество услуг после этого действительно может ухудшиться. Зато хищений станет меньше, говорят в челябинском фонде. Вряд ли страховые организации были заинтересованы, чтобы такая система начала действовать во всех медучреждениях области.
В 2006 году первый замруководителя следственного управления при прокуратуре по Астраханской области Алексей Бессонов расследовал хищения средств в системе ОМС. И вышел на уникальную страховую компанию «Анта-мед». Следователи выявили четыре распространенных схемы хищения, и «Анта-мед» их все применяла. Но в итоге никто не был наказан — собственники закрыли компанию, а следствию не удалось установить, кто конкретно воровал деньги. «Я пришел к выводу: наличие посредника между бюджетом и учреждением повышает вероятность хищения денег», — говорит Бессонов.
Самая яркая и распространенная схема — лечение «мертвых душ». Это происходит, когда территориальный фонд вовремя не обновляет информацию по умершим неработающим людям, которые закреплены за определенными поликлиниками. Врачи, зная об этом, как бы лечат тех, кого лечить уже не от чего. Примерно по такой же схеме действовал главврач архангельской поликлиники №14 Вячеслав Зноев. Прокуратура установила, что он предоставлял недостоверные сведения о количестве детей, закрепленных за педиатрическими участками. Делалось это для того, чтобы получить доплаты в рамках нацпроекта «Здоровье». «В результате из бюджета неправомерно израсходовано более 1,2 млн рублей», — отмечается в аналитическом отчете Академии Генеральной прокуратуры. Зноев отделался штрафом в 20 000 рублей.
Вторая схема: от пациентов требуют плату за бесплатные процедуры. В итоге больница получает деньги и от пациента, и от фонда страхования. К примеру, прокуроры Благовещенска установили, что одной из пациенток городской клинической больницы №3 была проведена операция по удалению желчного пузыря, за которую женщина заплатила 5707 рублей. Услуга должна была оказываться бесплатно. Деньги пациентке вернули.
Все это воровство по мелочи. Бывшее руководство ФОМС мыслило более масштабно. Чиновников обвиняли в том, что они брали взятки от вице-президента «Центра внедрения “Протек”» Виталия Смердова и обеспечивали участие его компании в системе дополнительного лекарственного обеспечения малоимущих граждан. Деньги, выделяемые из бюджета, шли в региональные подразделения фонда. Те в свою очередь закупали медикаменты у «Протека». Чтобы раскрыть преступление, следователи установили в кабинетах руководителей фонда камеры. У осужденных был еще один источник заработка. Региональным подразделениям ФОМС, которые возвращали московскому руководству 3–5% от выделенного им годового бюджета, давали больше денег, чем другим.
НЕОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ
Средств действительно нужно больше. Всемирная организация здравоохранения оценивает минимально необходимый уровень затрат на медицину в 5,5% ВВП. Последние годы на здравоохранение в России тратили меньше 4% ВВП. Сейчас каждый работодатель платит от 2% до 26% единого социального налога, который взимается с фонда оплаты труда. С 2011 года власти собираются поднять эти выплаты до 34%. «Сборы вырастут, и мы возьмем планку в 5,5%», — говорит депутат Колесников.
Лоббисты уверяют, что увеличение расходов сразу скажется на качестве услуг, а в конечном счете — на продолжительности жизни. Они приводят в пример нацпроект «Здоровье», в рамках которого в 2007–2009 годах в российскую медицину закачано 346,3 млрд рублей. В прошлом году в России умерло на 362 000 человек больше, чем родилось. Это, можно сказать, победа. В 2005 году этот показатель составлял 846 500 человек.
Но деньги часто тратятся нерационально. «Приобретено огромное количество оборудования, и построены новые медицинские центры. Но большая часть оборудования не используется, а центры не загружены работой. На оплату их работы нет денег. Это деньги, выброшенные на ветер», — рассказывает Анатолий Сандимиров из «РЕСО-Мед». Поэтому, считает он, надо создавать естественную конкуренцию между медицинскими учреждениями. А те, которые не нужны, просто закрыть.
В новой редакции закона об ОМС, которую готовит Минздравсоцразвития, будет несколько поправок. С их помощью в министерстве рассчитывают повысить качество обслуживания. «Одно из нововведений будет уточнять механизм обращения медицинского полиса», — рассказывает директор департамента развития медицинского страхования министерства Владимир Зеленский. Выбор больниц в каждом регионе ограничен, так как страховая компания, которая выдает полис, заключает договор только с несколькими учреждениями. После принятия поправок пациенты смогут выбирать любую больницу.
У страховщиков свой взгляд на реформу. «Надо предоставить больше возможностей страховым организациям. Страховщикам надо дать право управлять выделенными суммами. Это значит позволить им инвестировать эти средства», — говорит директор Межрегионального союза медстраховщиков Дмитрий Кузнецов. Высокопоставленный собеседник Newsweek в одном из силовых ведомств говорит, что страховые компании слишком многого хотят. «Коммерческие организации вообще надо исключить из ОМС», — говорит он, уверяя, что выражает общее мнение всех силовиков, когда-либо занимавшихся российской системой здравоохранения.